Contact

Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
E-mail:
Schade veroorzaakt door: medische fout
  ongeval
  verkeersongeval
arbeidsongeval
anders nl;
  ondeugdelijk product
  anders
namelijk:
U bent nabestaande: ja nee
U heeft zelf letsel opgelopen: ja nee
Datum schadetoebrengende feit:
Naam wederpartij:
Toelichting:
  Velden gemerkt met zijn verplicht
 

^ top



VAN DER GOEN advocaten
Postbus 318
3760 AH Soest
Vredehofstraat 15
Tel: 035 601 50 80
Fax: 035 602 43 45
E-mail: info@vandergoen.nl
site by Emazing